Script voorbeeld

AANVRAAGFORMULIER

DELA UitvaartPlan

Verzekeringsnemer :

Achternaam  
Voornaam  
Adres  
Postcode    
Woonplaats  
Burgerlijke staat  
Telefoonnummer  
Sofinummer  
(post) banknummer  
Geboortedatum  
 

Te verzekeren personen :
     M    V                   Achternaam Voornaam                     Geboortedatum                            Dekking 
1                                 
2                                 
3                                 
4                                 
5                                 
6                                 
Gezondheidsvragen :
* Lijdt één van de te verzekeren personen aan een ziekte, aandoening of gebrek?   nee                              ja, het betreft persoon nummer :
* Is een van de te verzekeren personen onder controle van een specialist en/of huisarts of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest ?   nee                              ja, het betreft persoon nummer :
                             
 
Premie betaling :  
ingangsmaand   2010
premiebetaling  
premiebetaling per  

Heeft u alle vakjes ingevuld ?
Druk dan op de knop verzenden en uw ingevulde 
gegevens worden via mail verzonden.

Na het verzenden van de bovenstaande gegevens krijgt u zo spoedig mogelijk een schriftelijke offerte toegestuurd 
Bij voorbaat dank voor de genomen moeite

Peter Fokker
adviseur regio Amsterdam e.o.

© Copyright Peter Fokker 2001 / Design by Peter Fokker